اثر درمانی بیوالیرودین چیست؟

به دلیل خواص دارویی خاص و اثرات ترمیمی آن،بیوالیرودینیک مهارکننده فوری ترومبین، در زمینه داروهای قلبی عروقی مورد توجه زیادی قرار گرفته است. به عنوان یک پپتید ساخته شده، تأثیرات ضد انعقاد خود را با محدود کردن و خنثی کردن ترومبین، یک ماده مصنوعی اساسی در سیل انعقاد، اعمال می کند. اثرات درمانی مختلف بیوالیرودین در این مطلب وبلاگ، با تاکید بر نقش آن در درمان ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT)، کاهش سردرگمی تخلیه در طول عمل پزشکی قلب، و جلوگیری از آپوپلکسی در طول میانجیگری عروق کرونر از راه پوست (PCI) مورد بررسی قرار خواهد گرفت.

وساطت عروق کرونر از راه پوست (PCI) یک درمان مزاحم معمول برای بیماری کریدور کرونری است که شامل استنت یا انجام آنژیوپلاستی بادی برای برقراری مجدد جریان خون در مسیرهای محدود یا مسدود شده کرونری است. مداخله عروق کرونر از راه پوست (PCI) می تواند سرریز انعقاد را آغاز کند که می تواند منجر به آپوپلکسی و سایر عوارض ایسکمیک شود. این به این دلیل است که خون به سطوح ناآشنا می رسد و دیواره رگ خونی از بین می رود. از آنجا که ضد انعقاد موثر برای پیشگیری از این مسائل ضروری است، به عنوان یک جایگزین قابل توجه برای هپارین ظاهر شده است.

جلوگیری از مشکلات گردش خون، اثر ثابت اولیه Bivalirudin در طول PCI به لطف بلوک ترومبین فوری و بدون ابهام آن است. ترومبین جزء کلیدی سیل انعقادی است. در تحریم و طبقه بندی پلاکت ها و همچنین تبدیل فیبرینوژن به فیبرین نقش دارد. این محصول با محدود کردن واضح به محل منحصر به فرد ترومبین و مسدود کردن فعالیت آنزیمی آن، مشکلات گردش خون ناشی از پلاکت و طرح خوشه های فیبرین را کاهش می دهد.

چند شروع بالینی بهبود غول‌پیکر، قضاوت خوب Bivalirudin را در جلوگیری از پیچیدگی‌های ترومبوتیک در طول PCI نشان داده‌اند. در Supplant 2 مقدماتی، که شامل بیش از 6،000 بیمار بود، در پیشگیری از حوادث ایسکمیک مانند مرگ، نکروز موضعی میوکارد، و عروق مجدد تحت فشار، از هپارین و یک مهارکننده گلیکوپروتئین IIb/IIIa (GPI) بهتر عمل کرد. در کارآزمایی Keenness، که شامل بیش از 13،000 بیمار مبتلا به بیماری‌های شدید کرونری بود، مشخص شد که با نرخ رویدادهای ایسکمیک که با هپارین و یک GPI به طور کلی قابل مقایسه است، مرتبط است.

Bivalirudin به دلیل خواص دارویی جالب خود، به طور ترمیمی بر مقابله با مشکل گردش خون PCI تأثیر می گذارد. برخلاف هپارین که به آنتی ترومبین III به عنوان کوفاکتور نیاز دارد و ترومبین را به صورت پیچیده محدود می کند، مستقیماً به ترومبین متصل می شود و از عملکرد آن جلوگیری می کند. به دلیل این مکانیسم اثر مستقیم، اثر ضد انعقاد قابل پیش بینی و سازگارتر است و پاسخ ها بین بیماران کمتر متفاوت است.

علاوه بر این، اثرات ضد انعقاد بیوالیرودین را می توان بلافاصله پس از سپری شدن نیمه عمر 25- دقیقه ای آن تعویض کرد. این کیفیت به ویژه در طول مداخله عروق کرونر از راه پوست (PCI) مفید است، زمانی که کنترل تخلیه و تعویض سریع ضد انعقاد ضروری است. سپس دوباره، هپارین نیمه عمر بسیار بیشتری دارد و برای وارونگی به رابطه پروتامین نیاز دارد، که می تواند با اثرات ناخوشایند خود مرتبط باشد.

صرف نظر از اثرات ضد ترومبوتیک آن، برای کاهش عوارض جانبی نمایش داده شده است، که ممکن است مزایای مفید PCI آن را ایجاد کند. مشخص شده است که ترومبین چندین مسیر قابل احتراق را شروع می کند، مانند ایجاد سیتوکین ها و افزایش ذرات پیوند برای سلول های اندوتلیال. با کنترل ترومبین، می‌تواند این واکنش‌های تاثیرگذار را دریافت کند و بارهای پس از PCI را کاهش دهد، برای مثال، تنگی مجدد و بهبود تصلب شرایین.

تاثیر سودمند Bivalirudin در جلوگیری از مشکلات گردش خون در طول PCI به طور قابل اعتماد در پرایمر بالینی و عمل تایید شده به نمایش گذاشته شده است. در دستورالعمل‌های PCI بنیاد کالج قلب و عروق آمریکا/ انجمن قلب آمریکا (ACCF/AHA) برای بیمارانی که در معرض خطر بالای اختلالات ضعیف هستند، نسبت به هپارین مورد علاقه است. با توجه به دستورالعمل‌های انجمن قلب و عروق اروپا (ESC) برای مدیریت شرایط فوق‌العاده کرونری، این محصول ممکن است برای بیماران پرخطر PCI نیز در نظر گرفته شود.

با وجود این، مهم است که به خاطر داشته باشید که استفاده از محصول در تمام تکنیک‌های PCI همچنان نادرست بودن آن را التماس می‌کند.بیوالیرودینو هپارین تا آنجایی که اختلالات ایسکمیک یا کاهش دهنده در پاور PPCI اساسی، که شامل بیش از 1800 بیمار مبتلا به پوسیدگی محدود میوکارد (STEMI) که از طریق میانجی‌گری بنیادی کرونری از راه پوست (PCI) می‌گذرند، کاملاً متضاد نیستند. این نشان می‌دهد که اثرات شفابخش این محصول ممکن است برای مداخله اولیه کرونری از راه پوست (PCI) برای STEMI قوی نباشد، جایی که خطر مشکلات گردش خون به‌ویژه زیاد است و از عوامل ضد پلاکتی قوی اغلب استفاده می‌شود.

اساساً، تأثیر ثابت Bivalirudin در جلوگیری از مشکلات گردش خون در طول PCI توسط مهار ترومبین نزدیک و بدون ابهام آن متوسل می شود. با توجه به تأثیر ضد انعقادی طبیعی و ثابت، نیمه عمر کوتاه و احتمالاً خواص آرام بخش، بیوالیرودین به جای هپارین به عنوان یک انتخاب اساسی در اینجا ظاهر شده است. انتخاب اینکه آیا محصول برای مداخله عروق کرونر از راه پوست (PCI) مصرف شود باید به صورت فردی با در نظر گرفتن ویژگی های بیمار و همچنین قضاوت بالینی انجام شود تا مزایا و خطرات بالقوه این سیستم ضد انعقاد ارزیابی شود.

برای جلوگیری از ترومبوز و دستیابی به بهترین نتایج ممکن از جراحی قلب، مانند پیوند عروق کرونر (CABG) و تعویض یا ترمیم دریچه، ضد انعقاد موثر مورد نیاز است. با این حال، بین استفاده از داروهای ضد انعقاد در طی جراحی قلب و افزایش خطر عوارض خونریزی ارتباط وجود دارد. این عوارض می‌توانند نیاز به تزریق خون، بستری طولانی‌مدت در بیمارستان را ایجاب کنند و اثرات منفی بر نتایج بیمار داشته باشند. به طور معمول، هپارین ضد انعقاد تصمیم در روش های پزشکی قلبی عروقی بوده است، با این حال استفاده از Bivalirudin به عنوان یک روش مورد انتظار برای کاهش درهم تنیدگی های تخلیه کننده مورد توجه قرار گرفته است.

به دلیل خواص فارماکولوژیک متمایز آن، اثر درمانی در کاهش عوارض خونریزی ناشی از جراحی قلب دارد. در مقایسه با هپارین، اثر ضد انعقادی قابل پیش بینی و ثابت تری دارد زیرا یک مهارکننده مستقیم ترومبین است. این امر به ویژه در زمینه اقدامات پزشکی قلبی عروقی مهم است، جایی که اجرای سرریز انعقاد و استفاده از عناصر انعقادی می تواند واکنش های متغیری را نسبت به هپارین و قمار تخلیه گسترده ایجاد کند.

نتایج خونریزی بیوالیرودین در بیماران جراحی قلب با نتایج هپارین در تعدادی از مطالعات مقایسه شده است. در کارآزمایی EVOLUTION-ON، که شامل بیمارانی بود که تحت پمپ CABG قرار می‌گرفتند، در مقایسه با هپارین با برگشت پروتامین، به میزان قابل‌توجهی کاهش 24-ساعت تخلیه لوله سینه و نیازهای انتقال خون را کاهش داد. همانطور که با متاآنالیز کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده و کنترل‌شده نشان داد، این دارو از نظر هپارین از نظر از دست دادن خون و نیازهای انتقال خون در بیمارانی که تحت CABG روی پمپ قرار می‌گرفتند، بهتر عمل کرد.

تأثیر اصلاحی محصول در کاهش درهم تنیدگی تخلیه در روش های پزشکی قلبی عروقی ممکن است به چند عنصر نسبت داده شود. اول، مهار مستقیم ترومبین بیوالیرودین، اثر ضد انعقادی آن را پایدارتر و قابل پیش بینی تر می کند و تنوع پاسخ بیمار را کاهش می دهد. این ممکن است قمار بیش از حد و بیش از حد ضد انعقاد را کاهش دهد، که می تواند منجر به مرگ و میر گسترده شود.

دوم، نیمه عمر کوتاهی دارد - حدود 25 دقیقه - که به آن امکان می دهد تا به سرعت اثر ضد انعقادی خود را پس از قطع معکوس کند. در جراحی قلب، که توانایی کنترل سریع خونریزی و معکوس کردن ضد انعقاد بسیار مهم است، این ویژگی به ویژه مفید است. در مقابل، معکوس شدن هپارین نیاز به تجویز پروتامین دارد که این پتانسیل با اثرات منفی خود مانند افت فشار خون و واکنش های آلرژیک همراه است.

سوم، در مقایسه با هپارین، قابلیت پلاکتی را کمتر تحت تأثیر قرار می دهد. هپارین توانایی اتصال و فعال کردن پلاکت ها را دارد که می تواند باعث تجمع پلاکت ها و افزایش خطر خونریزی شود.بیوالیرودیناز سوی دیگر، خطر خونریزی کمتری دارد زیرا با پلاکت ها تداخل ندارد.

با این حال، باید در نظر داشت که همه موافق نیستند که این محصول اثر درمانی بر کاهش عوارض خونریزی پس از جراحی قلب دارد. برخی از معاینات نشان دادن تضاد بزرگ در نتایج تخلیه بین محصول و هپارین را نادیده گرفته اند. بیوالیرودین و هپارین با برگشت پروتامین نتایج مشابهی در کارآزمایی CHOOSE-ON داشتند که شامل بیماران جراحی قلب با سابقه ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT) بود.

علاوه بر این، صرف هزینه‌های روتین استفاده از آن در روش‌های پزشکی قلبی-عروقی یک سوال بحث باقی می‌ماند. این در مجموع از هپارین پرهزینه‌تر است و مزایای تدریجی تا آنجایی که تخلیه کاهش می‌یابد و نتایج بیمار ممکن است استفاده استاندارد آن را در تمام استراتژی‌های درمانی قلب مشروعیت بخشد.

در نتیجه، مهار مستقیم ترومبین، اثر ضد انعقادی قابل پیش بینی، نیمه عمر کوتاه و تأثیر کمتر بر عملکرد پلاکتی نسبت به هپارین، همه عواملی هستند که در اثر درمانی آن در کاهش عوارض خونریزی حین جراحی قلب نقش دارند. علیرغم اینکه در تعدادی از مطالعات نشان داده شده است که این ماده باعث کاهش خونریزی و نیاز به تزریق خون می شود، استفاده از این ضد انعقاد به طور منظم در جراحی قلب به دلیل هزینه و شواهد متناقض بحث برانگیز است. خطر عوارض خونریزی در بیمار و وجود ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین همگی باید در تعیین اینکه آیا این محصول در طول جراحی قلب استفاده شود یا خیر، نقش داشته باشد.

یک عارضه جانبی بی خطر جدی درمان هپارین که به عنوان ترومبوسیتوپنی تحریک شده با هپارین (HIT) شناخته می شود، می تواند به شکستگی و ترومبوسیتوپنی غیرقابل اندازه گیری عروق خونی منجر شود. هنگامی که بیماران مبتلا به HIT با هپارین آشنا می‌شوند، آنتی‌بادی‌ها علیه ساختمان‌های فاکتور هپارین-پلاکت 4 (PF4) منتقل می‌شوند، که پلاکت‌ها را به حرکت در می‌آورد و باعث شکستگی رگ‌های خونی می‌شود. برای دور ماندن از درهم‌تنیدگی‌های ترومبوتیک، سازمان‌دهی HIT نیاز به تعلیق مختصر هپارین و شروع ضد انعقاد اختیاری دارد. این محصول خود را به عنوان یک گزینه ایمن و موثر درمان HIT معرفی کرده است.

بیوالیرودینبه دلیل ممانعت فوری ترومبین و عدم وجود واکنش متقاطع با آنتی بادی های HIT، نقشی در درمان HIT بر عهده می گیرد. به جای هپارین، که به آنتی ترومبین III برای اثر ضد انعقادی خود نیاز دارد و می تواند ساختمان هایی با PF4 شکل دهد که واکنش ایمن را در HIT ایجاد می کند، این محصول به سادگی به ترومبین متصل می شود و آن را مهار می کند و بدون اتصال به چارچوب مقاوم، یک اثر ضد انعقاد مشخص را ارائه می دهد. این سیستم فعالیت، که روند ترومبوتیک مداخله‌شده ایمن را متوقف می‌کند، امکان تأثیرگذاری معنی‌دار محصول بر بیماران HIT را فراهم می‌کند.

آزمایش‌های بالینی متعدد نشان داده‌اند که می‌توان از این محصول برای درمان HIT استفاده کرد. یک بررسی مروری از 451 بیمار با HIT فکری یا تایید شده نشان داد که با فراوانی کم موارد ترومبوتیک (2.2٪) و سرعت بالای بهبودی پلاکتی (92.5٪) مرتبط است. یک تحقیق برنامه ریزی شده و بدون نام روی 52 بیمار مبتلا به HIT تایید شده که برای علائم مختلف، از جمله روش های پزشکی قلبی عروقی و میانجی کرونری از راه پوست (PCI) نیاز به ضد انعقاد داشتند، نشان داد که با موفقیت از مشکلات ترومبوتیک جلوگیری می کند، بدون هیچ موردی از آپوپلکسی جدید یا تکراری در طول دوره بازه زمانی درمانی

اثرات ترمیمی Bivalirudin در درمان HIT بیشتر توسط مشخصات فارماکوکینتیک مطلوب آن پشتیبانی می شود. اثر ضد انعقاد بلافاصله با متوقف کردن آن تغییر می کند، که نیمه وجود کوتاهی تقریباً 25 دقیقه دارد. از آنجایی که اثر ضد انعقادی محصول را می توان به سرعت و بدون نیاز به پادزهر خاصی معکوس کرد، این خاصیت به ویژه در شرایطی که جراحی فوری یا اقدامات تهاجمی مورد نیاز است مفید است.

علاوه بر این، هنگامی که از سایر داروهای ضد انعقاد غیر هپارینی مانند فونداپارینکس یا آرگاتروبان جدا می شود، نشان داده شده است که تأثیر ضد انعقادی مورد انتظاری در بیماران HIT با مجموعه کمتری بر حسب نیاز دارد. این سازگاری در بررسی و تغییرات بخش برای بیماران اساساً بیمار مبتلا به HIT کار می کند.

این محصول به عنوان یک ضد انعقاد غیر هپارین انتخابی برای درمان HIT فوق‌العاده با مشکلات گردش خون در قوانین فرهنگ هماتولوژی آمریکا (Trash) 2018 برای سازماندهی ترومبوآمبولی وریدی توصیه می‌شود. علاوه بر این، ممکن است در بیمارانی با پایه‌ای که توسط HIT جدا شده است، دیده شود که طبق استانداردها برای عمل قلب یا عروق به ضد انعقاد نیاز دارند.

با این حال، توجه به این نکته مهم است که استفاده از Bivalirudin در درمان HIT دارای اشکالاتی است. قیمت بالاتر آن در مقایسه با سایر داروهای ضد انعقاد غیر هپارینی ممکن است استفاده گسترده از آن را به ویژه در محیط‌هایی با منابع محدود محدود کند. در شرایطی که معکوس کردن سریع ضد انعقاد اساسی است، برای مثال، در شرایط مرگ ظالمانه، کمبود یک ضد واکنش خاص برای آن نیز ممکن است دلیلی برای نگرانی باشد.

با در نظر گرفتن همه موارد، این محصول دارای ضد انعقاد قوی و بدون واکنش متقابل با آنتی بادی های HIT است که آن را به یک متخصص دارویی مهم در درمان HIT تبدیل می کند. به دلیل نیمه عمر کوتاه، اثر ضد انعقادی غیرقابل تعجب، و مهار فوری ترومبین، یک گزینه جذاب برای درمان این شرایط بالینی چالش برانگیز است. علیرغم این واقعیت که ملاحظات هزینه و عدم وجود یک متخصص وارونگی خاص ممکن است کاربرد آن را در شرایط خاص محدود کند، شواهد و دستورالعمل‌های بالینی از استفاده از Bivalirudin در HIT پشتیبانی می‌کنند. ارزیابی عمیق عوامل بیمار، منابع موجود و پروتکل‌های سازمانی باید انتخاب محصول برای درمان HIT را مشخص کند.

1. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 محققین. (2003). بیوالیرودین و بلوک موقت گلیکوپروتئین IIb/IIIa در مقایسه با هپارین و بلوک گلیکوپروتئین IIb/IIIa برنامه ریزی شده در طی مداخله کرونری از راه پوست: REPLACE{3}} کارآزمایی تصادفی شده. JAMA، 289(7)، 853-863.

2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY Investigators. (2006). بیوالیرودین برای بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونری. مجله پزشکی نیوانگلند، 355(21)، 2203-2216.

3. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). مقایسه بیوالیرودین با هپارین با برگشت پروتامین در بیماران تحت عمل جراحی قلب با بای پس قلبی ریوی: مطالعه EVOLUTION-ON. مجله جراحی قفسه سینه و قلب و عروق، 131(3)، 533-539.

4. Stratmann, G., deSilva, AM, Tseng, EE, Hambleton, J., Balea, M., Romo, AJ, ... & Mack, MJ (2004). معکوس کردن مهار مستقیم ترومبین پس از بای پس قلبی ریوی در بیمار مبتلا به ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین. Anesthesia & Analgesia, 98(6)، 1635-1639.

5. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). بیوالیرودین در طی بای پس قلبی ریوی در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی قبلی یا حاد ناشی از هپارین و آنتی بادی های هپارین: نتایج کارآزمایی CHOOSE-ON. The Annals of Thoracic Surgery، 83(2)، 572-577.

6. Warkentin, TE, Greinacher, A., & Koster, A. (2008). بیوالیرودین. ترومبوز و هموستاز، 99(5)، 830-839.