بیوالیرودین برای چه مواردی استفاده می شود؟

معرفی

قلب و عروق قلب و عروق به دلیل خواص دارویی خاص و طیف وسیعی از کاربردهای دارویی، توجه خاصی به مسدود کننده سریع ترومبین بیوالیرودین داشته است.بیوالیرودینیک پپتید مصنوعی، بلافاصله به ترومبین، یک آنزیم حیاتی در مسیر انعقاد، متصل می شود و آن را برای ایجاد اعمال قابض آن مسدود می کند. ما در این پست وب سایت به کاربردهای متعدد بیوالیرودین با تمرکز ویژه بر نحوه کاربرد آن در جراحی قلب، PCI و رسیدگی به ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT) خواهیم پرداخت.

بیوالیرودین چگونه در مداخله عروق کرونر از راه پوست (PCI) استفاده می شود؟

استنت گذاری یا آنژیوپلاستی با بالون دو جراحی تهاجمی گسترده هستند که برای درمان بیماری های قلبی عروقی (CAD) استفاده می شوند. PCI شامل گشاد کردن دیواره های مسدود یا محدود شده شریان و بازگرداندن گردش خون است. برای جلوگیری از ترومبوز و مشکلات ایسکمیک در طی PCI، ضد انعقاد لازم است. ثابت شده است که بیوالیرودین در این شرایط جایگزین موفقی برای هپارین است.

مطالعات متعدد تحقیقاتی دقیق نشان داده است که Bivalirudin برای مبتلایان به PCI ایمن و کارآمد است. کارآزمایی REPLACE-2، که شامل بیش از 6،000 بیمار بود، نشان داد که بیوالیرودین در پیشگیری از عوارض ایسکمیک، نسبت به هپارین به‌علاوه یک مهارکننده گلیکوپروتئین IIb/IIIa (GPI) با خطر قابل‌توجهی پایین‌تر نبود. از خونریزی شدید کارآزمایی ACUITY که بیش از 13 بیمار مبتلا به سندرم‌های حاد کرونری را مورد بررسی قرار داد، نشان داد که بیوالی‌رودین به تنهایی با نرخ مشابهی از حوادث ایسکمیک همراه بود اما به طور قابل‌توجهی خونریزی عمده را در مقایسه با هپارین به علاوه GPI کاهش داد.

استفاده ازبیوالیرودیندر PCI به ویژه در بیماران در معرض خطر بالای عوارض خونریزی مفید است. مهار مستقیم و اختصاصی ترومبین توسط بیوالیرودین در مقایسه با هپارین، اثر ضد انعقادی قابل پیش بینی و پایدارتری را به همراه دارد که ممکن است خطر مصرف بیش از حد و ضد انعقاد بیش از حد را کاهش دهد. علاوه بر این، نیمه عمر کوتاهتر بیوالیرودین (تقریباً 25 دقیقه) امکان معکوس شدن سریع اثر ضد انعقادی آن پس از قطع را فراهم می کند و مدت زمان خطر خونریزی را به حداقل می رساند.

دستورالعمل‌های بنیاد کالج قلب آمریکا/انجمن قلب آمریکا (ACCF/AHA) در سال 2011 برای PCI توصیه می‌کند که بیوالی‌رودین به‌عنوان جایگزینی برای هپارین در بیمارانی که در معرض خطر بالای عوارض خونریزی هستند، مانند افراد با سن بالا، جنسیت زن، وزن کم، یا اختلال عملکرد کلیه دستورالعمل‌های انجمن قلب و عروق اروپا (ESC) برای مدیریت سندرم‌های حاد کرونری همچنین پیشنهاد می‌کند که بیوالی‌رودین ممکن است در بیمارانی که در معرض خطر بالای خونریزی قرار دارند تحت PCI در نظر گرفته شود.

با این حال، توجه به این نکته مهم است که استفاده روتین از Bivalirudin در تمام روش های PCI بحث برانگیز است. کارآزمایی HEAT-PPCI، که بیش از 1800 بیمار مبتلا به انفارکتوس میوکارد با افزایش قطعه ST (STEMI) را تحت PCI اولیه ثبت کرد، هیچ تفاوت قابل توجهی در عوارض خونریزی بین Bivalirudin و هپارین پیدا نکرد. این یافته نشان می‌دهد که مزایای خونریزی Bivalirudin ممکن است در تنظیم PCI اولیه برای STEMI کمتر باشد، جایی که استفاده از GPI کمتر رایج است و خطر خونریزی ممکن است بیشتر به عوامل بیمار و تکنیک‌های رویه‌ای مرتبط باشد.

علاوه بر این، مقرون به صرفه بودنبیوالیرودیندر مقایسه با هپارین در PCI، با توجه به هزینه قابل توجه بالاتر Bivalirudin، موضوع مورد بحث بوده است. برخی از مطالعات نشان داده‌اند که استفاده روتین از Bivalirudin ممکن است از دیدگاه اقتصاد سلامت توجیه نشود، به‌ویژه در بیماران کم‌خطر یا کسانی که سابقه ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT) ندارند.

به طور خلاصه، Bivalirudin یک گزینه مهم ضد انعقاد در PCI است، به ویژه برای بیماران در معرض خطر بالای عوارض خونریزی. مهار مستقیم ترومبین، اثر ضد انعقادی قابل پیش بینی و نیمه عمر کوتاه آن، آن را به جایگزینی جذاب برای هپارین در این شرایط تبدیل کرده است. با این حال، تصمیم به استفاده از Bivalirudin در PCI باید بر اساس فاکتورهای بیمار و قضاوت بالینی، ارزیابی مزایا و خطرات بالقوه این استراتژی ضد انعقاد، فردی باشد.

نقش بیوالیرودین در جراحی قلب چیست؟

ضد انعقاد بهینه برای اقدامات قلبی، از جمله پیوند عروق کرونر، یا CABG، و تعویض یا ترمیم دریچه، به منظور جلوگیری از ترومبوز و ارائه بهترین نتایج عملی جراحی مورد نیاز است. هپارین به دلیل شروع سریع اثر، سادگی در نظارت و برگشت پذیری پروتامین، از دیرباز به عنوان یک ضد انعقاد در طی عملیات قلبی انتخاب شده است. اما در دهه گذشته، استفاده از بیوالی‌رودین در عمل‌های قلبی مورد بررسی دقیق‌تری قرار گرفته است، به‌ویژه افرادی که سابقه HIT دارند یا در معرض خطر بیشتری برای عوارض خونریزی هستند.

انعقاد بهینه برای افراد با سابقه HIT تنها یکی از مزایای کلیدی استخدام استبیوالیرودیندر عمل های قلبی HIT یک عارضه جدی ناشی از سیستم ایمنی هپارین درمانی است که می تواند منجر به ترومبوز متناقض و ترومبوسیتوپنی شود. در بیماران با سابقه HIT، قرار گرفتن مجدد در معرض هپارین در طی عمل جراحی قلب می‌تواند باعث عود سریع و شدید واکنش ایمنی شود که منجر به عوارض تهدید کننده زندگی می‌شود. بیوالیرودین به عنوان یک مهارکننده مستقیم ترومبین که با آنتی بادی های HIT واکنش متقابل ندارد، می تواند با خیال راحت به عنوان یک ضد انعقاد جایگزین در این بیماران استفاده شود.

مطالعات متعددی اثربخشی و ایمنی بیوالیرودین را در بیماران جراحی قلب با سابقه HIT نشان داده است. کارآزمایی EVOLUTION-ON، که بیوالیرودین را با هپارین با معکوس پروتامین در بیمارانی که تحت CABG روی پمپ قرار می‌گرفتند، مقایسه کرد، نشان داد که بیوالی‌رودین با کاهش قابل‌توجهی 24-ساعت تخلیه لوله سینه و نیازهای انتقال خون در مقایسه با هپارین همراه بود. کارآزمایی CHOOSE-ON، که بیماران با سابقه HIT تحت عمل جراحی قلب را ثبت کرد، نشان داد که Bivalirudin ضد انعقاد موثری را بدون هیچ گونه عوارض ترومبوتیک یا عود HIT ارائه می‌کند.

علاوه بر استفاده از آن در بیماران مبتلا به HIT، Bivalirudin ممکن است مزایایی را نیز از نظر کاهش عوارض خونریزی در جراحی قلب ارائه دهد. مهار مستقیم و برگشت پذیر ترومبین ارائه شده توسط Bivalirudin منجر به اثر ضد انعقادی قابل پیش بینی و کنترل شده تری در مقایسه با هپارین می شود که ممکن است خطر خونریزی بیش از حد را کاهش دهد. نیمه عمر کوتاه تر بیوالیرودین همچنین امکان برگشت سریع اثر ضد انعقادی آن را پس از قطع، بدون نیاز به پروتامین فراهم می کند که می تواند با عوارض جانبی خود همراه باشد.

مطالعات متعددی نتایج خونریزی بیوالیرودین را در مقابل هپارین در بیماران جراحی قلب مقایسه کرده اند. یک متاآنالیز کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده نشان داد که بیوالی‌رودین با کاهش از دست دادن خون پس از عمل و نیازهای انتقال خون در مقایسه با هپارین در بیمارانی که CABG روی پمپ قرار می‌گیرند، مرتبط است. مطالعه دیگری روی بیماران تحت عمل جراحی دریچه نشان داد که Bivalirudin با کاهش میزان خونریزی و انتقال خون در مقایسه با هپارین همراه بود، بدون اینکه تفاوتی در عوارض ترومبوتیک وجود داشته باشد.

با این حال، توجه به این نکته ضروری است که استفاده روتین ازبیوالیرودیندر تمام روش های جراحی قلب بحث برانگیز است. هزینه بالاتر Bivalirudin در مقایسه با هپارین و فقدان شواهد قطعی برای برتری از نظر نتایج بالینی، پذیرش گسترده آن را محدود کرده است. تصمیم به استفاده از Bivalirudin در جراحی قلب باید بر اساس عوامل بیمار، مانند وجود HIT یا خطر خونریزی بالا، و پروتکل‌های سازمانی فردی باشد.

به طور خلاصه، Bivalirudin نقش مهمی در جراحی قلب، به ویژه در بیماران با سابقه HIT یا کسانی که در معرض خطر بالای عوارض خونریزی هستند، ایفا می کند. مهار مستقیم ترومبین، اثر ضد انعقاد قابل پیش بینی و توانایی کاهش خونریزی و نیازهای تزریق خون، آن را به جایگزینی ارزشمند برای هپارین در این تنظیمات تبدیل کرده است. با این حال، تحقیقات بیشتری برای تعیین نقش بهینه Bivalirudin در عمل جراحی معمول قلب و توجیه مقرون به صرفه بودن آن در مقایسه با ضد انعقاد سنتی هپارین مورد نیاز است.

آیا بیوالیرودین در درمان ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT) موثر است؟

ترومبوز و ترومبوسیتوپنی متناقض ممکن است از ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT)، یک اثر نامطلوب خطرناک ناشی از سیستم ایمنی از درمان با هپارین رخ دهد. مصرف هپارین آنتی‌بادی‌هایی را علیه ساختارهای فاکتور هپارین-پلاکت 4 (PF4) تولید می‌کند که پلاکت‌ها را تحریک می‌کند و ترومبوز را در افراد مبتلا به ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین ایجاد می‌کند. برای جلوگیری از عواقب ترومبوتیک، مراقبت از HIT مستلزم قطع فوری هپارین و شروع یک ضد انعقاد جایگزین است. هنگام پرداختن به درمان مرتبط با هموگلوبین (HIT)، ثابت شده است که بیوالیرودین یک منعقد کننده جایگزین قابل اعتماد و کارآمد است.

اثربخشی Bivalirudin در درمان HIT در چندین مطالعه بالینی نشان داده شده است. در یک تجزیه و تحلیل گذشته نگر از 451 بیمار مشکوک یا تایید شده HIT، Bivalirudin با بروز کم حوادث ترومبوتیک (2.2٪) و نرخ بالای بهبود پلاکتی (92.5٪) همراه بود. این مطالعه همچنین نشان داد که Bivalirudin به خوبی تحمل می شود، با میزان کم عوارض خونریزی عمده (2.4٪).

یک مطالعه آینده‌نگر، با برچسب باز، استفاده از Bivalirudin را در 52 بیمار مبتلا به HIT تأیید شده که برای نشانه‌های مختلف، از جمله جراحی قلب و عروق، مداخله عروق کرونر از راه پوست (PCI) و ترومبوآمبولی وریدی نیاز به ضد انعقاد داشتند، ارزیابی کرد. این مطالعه نشان داد که Bivalirudin به طور موثری از عوارض ترومبوتیک جلوگیری می کند، بدون اینکه موردی از ترومبوز جدید یا مکرر در طول دوره درمان وجود داشته باشد. تعداد پلاکت ها در همه بیماران بهبود یافت و هیچ رویداد خونریزی عمده ای مربوط به درمان با بیوالیرودین وجود نداشت.

اثر بخشیبیوالیرودیندر HIT به مهار مستقیم ترومبین و عدم واکنش متقاطع با آنتی بادی های HIT نسبت داده می شود. بر خلاف هپارین که برای اثر ضد انعقادی خود به آنتی ترومبین III نیاز دارد و می تواند با PF4 کمپلکس هایی تشکیل دهد که پاسخ ایمنی را در HIT تحریک می کند، بیوالیرودین مستقیماً به ترومبین متصل شده و آن را مهار می کند و یک اثر ضد انعقادی هدفمند را بدون تعامل با سیستم ایمنی ارائه می دهد. این مکانیسم اثر به Bivalirudin اجازه می دهد تا ضد انعقاد موثری را در بیماران HIT بدون تداوم فرآیند ترومبوز با واسطه ایمنی ارائه دهد.

علاوه بر اثربخشی، Bivalirudin دارای چندین مزیت عملی در مدیریت HIT است. نیمه عمر کوتاه آن (تقریباً 25 دقیقه) امکان برگشت سریع ضد انعقاد را پس از قطع می دهد که به ویژه در شرایطی که به جراحی فوری یا اقدامات تهاجمی نیاز است مفید است. اثر ضد انعقادی قابل پیش بینی Bivalirudin همچنین نظارت و تنظیم دوز را در مقایسه با سایر داروهای ضد انعقاد غیر هپارینی مانند آرگاتروبان یا فونداپارینکس ساده می کند.

دستورالعمل های انجمن هماتولوژی آمریکا (ASH) 2018 برای مدیریت ترومبوآمبولی وریدی، استفاده از بیوالیرودین را به عنوان یک ضد انعقاد غیر هپارینی جایگزین برای درمان HIT حاد همراه با ترومبوز توصیه می کند. دستورالعمل ها همچنین پیشنهاد می کنند که Bivalirudin ممکن است در بیماران با سابقه HIT که به ضد انعقاد برای روش های جراحی قلب یا عروق نیاز دارند در نظر گرفته شود.

با این حال، ذکر این نکته ضروری است که استفاده از Bivalirudin در HIT بدون محدودیت نیست. هزینه بالاتر Bivalirudin در مقایسه با سایر داروهای ضد انعقاد غیر هپارینی ممکن است مانعی برای استفاده گسترده از آن، به ویژه در محیط های محدود به منابع باشد. فقدان یک پادزهر خاص برای بیوالیرودین همچنین ممکن است در شرایطی که بازگشت سریع ضد انعقاد ضروری است، مانند خونریزی شدید یا نیاز به جراحی اضطراری، نگران کننده باشد.

به طور خلاصه،بیوالیرودینیک ضد انعقاد جایگزین موثر و ایمن برای درمان HIT است. مهار مستقیم ترومبین، عدم واکنش متقاطع با آنتی بادی های HIT، و مشخصات فارماکوکینتیک مطلوب، آن را به گزینه ای ارزشمند در مدیریت این شرایط بالینی چالش برانگیز تبدیل کرده است. استفاده از Bivalirudin در HIT توسط شواهد بالینی و توصیه های راهنما پشتیبانی می شود، اگرچه ملاحظات هزینه و عدم وجود یک عامل معکوس کننده خاص ممکن است استفاده از آن را در شرایط خاص محدود کند.

منابع

1. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 محققین. (2003). بیوالیرودین و بلوک موقت گلیکوپروتئین IIb/IIIa در مقایسه با هپارین و بلوک گلیکوپروتئین IIb/IIIa برنامه ریزی شده در طی مداخله کرونری از راه پوست: REPLACE{3}} کارآزمایی تصادفی شده. JAMA، 289(7)، 853-863.

2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY Investigators. (2006). بیوالیرودین برای بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونری. مجله پزشکی نیوانگلند، 355(21)، 2203-2216.

3. Shahzad, A., Kemp, I., Mars, C., Wilson, K., Roome, C., Cooper, R., ... & HEAT-PPCI Trial Investigators. (2014). هپارین شکسته نشده در مقابل بیوالیرودین در مداخله اولیه کرونری از راه پوست (HEAT-PPCI): یک کارآزمایی کنترل‌شده تصادفی‌شده، تک مرکز. The Lancet, 384(9957), 1849-1858.

4. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). مقایسه بیوالیرودین با هپارین با برگشت پروتامین در بیماران تحت عمل جراحی قلب با بای پس قلبی ریوی: مطالعه EVOLUTION-ON. مجله جراحی قفسه سینه و قلب و عروق، 131(3)، 533-539.

5. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). بیوالیرودین در طی بای پس قلبی ریوی در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی قبلی یا حاد ناشی از هپارین و آنتی بادی های هپارین: نتایج کارآزمایی CHOOSE-ON. The Annals of Thoracic Surgery، 83(2)، 572-577.

6. Kiser, TH, Burch, JC, Klem, PM, & Hassell, KL (2008). ایمنی، اثربخشی و دوز مورد نیاز بیوالیرودین در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین. فارماکوتراپی: مجله فارماکولوژی انسانی و درمان دارویی، 28(9)، 1115-1124.

7. Warkentin, TE, Greinacher, A., & Koster, A. (2008). بیوالیرودین. ترومبوز و هموستاز، 99(5)، 830-839.

8. Mahaffey, KW, Lewis, BE, Wildermann, NM, Berkowitz, SD, Oliverio, RM, Turco, MA, ... & Harrington, RA (2003). مطالعه ضد انعقاد با بیوالیرودین برای کمک به عملکرد مداخله عروق کرونر از راه پوست در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (ATBAT): نتایج اصلی. مجله قلب و عروق مهاجم، 15(11)، 611-616.

9. Joseph, L., Casanegra, AI, Dhariwal, M., Smith, MA, Raju, MG, Militello, MA, ... & Gornik, HL (2014). بیوالیرودین برای درمان بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی تایید شده یا مشکوک ناشی از هپارین. مجله ترومبوز و هموستاز، 12(7)، 1044-1053.

10. Cuker, A., Arepally, GM, Chong, BH, Cines, DB, Greinacher, A., Gruel, Y., ... & Warkentin, TE (2018). دستورالعمل های انجمن هماتولوژی آمریکا 2018 برای مدیریت ترومبوآمبولی وریدی: ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین. پیشرفت های خونی، 2(22)، 3360-3392